Terça-feira, 6 de Outubro de 2009
Cancro colo-rectal: Introdução (por Maria Elisa Domingues)

O cancro do cólon e do recto é a primeira causa de morte por cancro em Portugal.

Trata-se do único país no mundo ocidental onde tal acontece.

Todos os dias 10 pessoas morrem devido ao cancro colo-rectal, que constitui assim um grave problema de saúde pública no nosso país.
 
O que mais surpreende nestes números é que este tipo de cancro é, em princípio, uma das neoplasias mais fáceis de ser prevenidas; logo, evitadas.
 
Este tumor começa por ser um ou vários póliplos benignos, que demoram muitos anos a tornarem-se malignos e que, mesmo então, se detectados num estádio precoce, têm grandes hipóteses de ser curados.
 
Porque não param então os casos de aumentar e há cada vez mais portugueses a morrer? Por falta de prevenção, apenas isso.
 
A quantos de vós, com 50 anos ou mais, o médico de família já mandou fazer o rastreio de cancro colo-rectal? Muito poucos, como pudemos constatar, colocando a questão a algumas dezenas de pessoas. E, no entanto, tal como a mamografia ou o exame da próstata, a partir desta idade, 50 anos, o exame devia ser obrigatório.
 
Só agora a Administração Regional de Saúde da Região Centro arrancou com um plano de rastreio que decorrerá por fases, ao longo de vários anos, e depois se estenderá ao resto do país. Antes, houve experiências de rastreio restritas, desenvolvidas com esforço por serviços locais e que nem sempre resistiram às adversidades, como foi o caso de Mirandela e do Hospital Egas Moniz, em Lisboa; e também no IPO da capital, e no Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Faro, onde ainda prossegue.
 

Antes do debate com especialistas e doentes, vamos contar algumas histórias da vida antes do rastreio e como poderá mudar depois: Reportagem



publicado por servicodesaude às 23:53
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Cancro colo-rectal: Reportagem

 

Maria dos Santos nunca imaginou que estivesse reformada aos 52 anos. Mulher do campo, sempre encontrou na fé a força necessária para lutar contra as adversidades da vida.
Há dois anos, recorda, começou por sentir-se cansada, mas atribuiu a falta de energia ao peso da idade. O problema começou com uma ida à casa de banho:
 
Maria dos Santos (52 anos): Um belo dia, perto da Páscoa, deu-me uma dor de barriga e fui à casa de banho. E quando me levantei vi a sanita cheia de sangue.
Nunca me tinha acontecido aquilo, não me saía da acbeça e um dia liguei para o posto médico e marquei uma consulta.
 
No posto médico marcaram um exame - uma colonoscopia -, à qual foi com a filha pois tinha medo de não conseguir guiar de volta para casa:
 
Maria dos Santos (52 anos): Qual não é o meu espanto, quando estava a fazer o exame e o médico me diz que tinha que ser operada o mais depressa possível. Aquilo caiu-me como um balde de água fria por mim abaixo. Não estava nada à espera.
 
Maria sabia agora que tinha um cancro colo-rectal, um tumor maligno que afecta o intestino grosso, mas pouco ou nada sabia sobre a doença e suas consequências. E as palavras dos médicos continuaram a surpreende-la:
 
Maria dos Santos (52 anos): Disseram-me: “Pode tratar dos papéis para a reforma”. E eu fiquei a pensar: “O quê; já? É assim tão grave?”
 
A situação era de facto grave. Fez quimioterapia e radioterapia, que a deixaram muito debilitada. A recuperação foi muito difícil, até porque lhe retiraram parte do intestino e, durante quinze dias, teve com um saco criado artificialmente no abdómen para a saída das fezes.
Maria contou sempre com o apoio da família e agarrou-se à fé para passar os momentos menos bons. Hoje, olha para trás e lembra que nem todos sobreviveram ao pesadelo:
 
Maria dos Santos (52 anos): Acho que foi um sonho mau. E depois olho para trás, para pessoas mais novas que eu, algumas andaram comigo a fazer quimioterapia e já cá não estão.
 
Maria dos Santos faz parte duma dura realidade no nosso país. Todos os anos cerca de 7 mil pessoas são diagnosticadas com cancro colo-rectal e metade dessas pessoas morrem, o que representa 10 mortos por dia, por causa desta doença no nosso país.
Esta elevada mortalidade transformou o cancro colo-rectal na primeira causa de morte por cancro em Portugal, tendo inclusivamente superado o cancro do pulmão.
 
A troca de uma alimentação mediterrânica por comidas menos saudáveis, o sedentarismo, o aumento da esperança média de vida, é um somatório de causas para estes números alarmantes, mas sendo uma doença verdadeiramente diagnosticável e tratável, o que tem falhado em Portugal é a prevenção ou, se quisermos, diagnósticos precoces, como foi o de Maria Santos ou de João Gomes.
A remoção de eventuais póliplos, detectados atempadamente, poderá evitar até 85 por cento das mortes por cancro colo-rectal.
 
João reparou que os intestinos não estavam a funcionar correctamente e por isso marcou uma consulta no médico de família. Seguiu-se uma colonoscopia e a certeza de que tinha agido correctamente:
 
João José Gomes (62 anos): Às vezes a pessoa sente que tem que fazer alguma coisa, para detectar alguma doença que tenha. Tive essa sorte, de dizer logo à médica o que sentia e de ela também ser inteligente e me mandar logo fazer aquilo.
Se tivesse esperado mais um ou dois anos era capaz de já não ser viável fazer a operação. Ou fazê-la mas ficar com “um saco” para toda a vida.
 
O resultado do exame determinou que João Gomes tinha cancro do cólon. Fez quimioterapia e radioterapia antes de ser operado e voltou à quimioterapia depois da operação; uma altura complicada em que sentiu de perto a morte:
 
João José Gomes (62 anos): “Se eu tive medo morrer?” Todos nós andamos cá para morrer, mas quanto mais tarde melhor.
 
Este homem de 62 anos superou o cancro mas a mulher, um ano depois, não sobreviveu a um cancro do pulmão.
Nos dias de hoje tem na companhia do filho, o João Pedro, de 19 anos, muito mais que uma razão para viver:
 
João Pedro Simões (19 anos): Não foi fácil, mas tive de o apoiar, cá em casa, fora de casa… acho que estamos muito mais unidos.
 
Luís Pires vive na localidade de Eixo, em Aveiro, e recorda a doença que o atingiu há quase 10 anos. Na altura, diz, não se falava tanto do cancro do cólon. Talvez por isso não tenha sido fácil e rápida a detecção da doença. Tinha dores abdominais e sangue nas fezes:
 
Luís Pires (65 anos): Sei lá quantos exames fiz, para no fim dizerem que era hemorróidas. A conclusão da médica no inicio foi “não encontramos nada; em princípio é hemorróidas…”. Mas eu mesmo assim não me convenci.
Então perguntaram-me se eu queria fazer outro exame, que seria mais doloroso. E então fui fazer a colonoscopia e foi aí é que recebi o resultado.
 
Nunca antes de ter cancro Luís tinha feito uma colonoscopia. E hoje, depois de ter feito mais de 10, continua a dizer que é um exame difícil e doloroso. Mas Luís sabe também que este exame pode salvar vidas:
 
Luís Pires (65 anos): Qualquer pessoa que tenha qualquer sintoma, deve perder a vergonha e ir fazer logo este exame. É a coisa mais importante para se poder detectar logo no início, porque se deixam avançar… é perigoso. É o que eu digo a qualquer pessoa porque toca a todos.
 
Luís, como João ou Maria, tem agora a vida mais tranquila e mais cuidada. Os hábitos alimentares alteraram-se e todos os anos são vigiados.
Em Dezembro do ano passado, a Administração Regional de Saúde do Centro deu inicio a um programa de rastreio do colo e recto em dezenas de centros de saúde da região.
 
O critério de selecção para fazer o exame é apenas o da idade. Estão a ser chamados aos centros de saúde todos os que têm entre os 50 e os 70 anos, com ou sem sintomas.
O objectivo é lutar contra a pior taxa de mortalidade deste cancro na Europa e garantir o diagnóstico e o tratamento precoce das situações detectadas.
O rastreio piloto é baseado no teste de pesquisa de sangue oculto nas fezes, muito embora a colonoscopia seja encarada como o exame por excelência para este tipo de patologia.
 
Manuel António Silva (Director IPO de Coimbra): Foi muito ponderado no grupo de trabalho da ARS, que preparou o início do rastreio; foi muito debatida essa questão. E nós não somos claramente um país para começar um rastreio do cancro colo-rectal com uma colonoscopia. Em termos económicos é impossível. E assim conseguimos fazê-lo através deste método: pesquisa de sangue oculto nas fezes.
 
Apesar de este ser o cancro que mais gente mata em Portugal, critérios económicos prevalecem sobre os da eficácia, até porque Portugal não tem meios para optar por um rastreio de colonoscopia em massa. Por isso, mesmo no início do ano, a ministra da Saúde classificou este programa de rastreio de “audacioso” e afirmou que, de futuro, deverá ser alargado a todo o país.


publicado por servicodesaude às 23:30
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Cancro colo-rectal: Apresentação dos Convidados

Prof. José Manuel Romãozinho – Chefe do Serviço de Gastrenterologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) e professor da mesma cadeira na Universidade de Coimbra.

 
Dr. Rui Cernadas - Médico de família, director do Agrupamento dos Centros de Saúde Espinho/Gaia, além de médico de Medicina do Trabalho.
 
Prof. Carlos Nobre Leitão – Director clínico e coordenador de Gastrenterologia no Hospital Lusíada, em Lisboa, e ex-presidente da Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva.
 
Dr. João Pimentel - Licenciado e doutorado em Medicina pela Universidade de Coimbra, chefe do Serviço de Cirurgia Geral dos HUC e professor associado da mesma universidade.


publicado por servicodesaude às 22:45
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Cancro colo-rectal: Diagnóstico - colonoscopia e pesquisa sangue fecal

Tanto o Prof. José Manuel Romãozinho como o Dr. João Pimentel participaram num grupo de trabalho cujas decisões finais estão na base da implementação de um grupo de rastreio, que está a ser implementado numa região vasta do Centro do país.

 
Como sabemos há três métodos de rastreio do cancro colo-rectal: o método de procura de sangue oculto nas fezes, o método da colonoscopia esquerda – que só abrange aquela parte do intestino onde aparecem mais póliplos, cerca de 75% - e ainda a colonoscopia geral, completa. 
Gostava de perguntar aos dois se estiveram de acordo com este critério, ou se foram “vencidos” no grupo de trabalho? (Sabemos que estas situações acontecem…. As decisões são obtidas por maioria num grupo de trabalho…)
 
José Manuel Romãozinho (Prof. Faculdade de Medicina de Coimbra): O cancro colo-rectal constitui um verdadeiro flagelo nacional.
Existem métodos de rastreio possíveis, desejáveis e ideais. O método ideal é indiscutivelmente a colonoscopia total, executada a cada 10 anos. Aliás, como se pratica em alguns países, nomeadamente nos E.U.A., na Áustria, na Alemanha mas também, curiosamente, no Chipre e na Grécia.
Existe depois o método, se calhar o mais adequado para Portugal, segundo a Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva, que eu subscrevo (e também já fui presidente desta sociedade) que é a colonoscopia esquerda, de cinco em cinco anos, tendo em conta os recusos humanos e técnicos disponíveis no nosso país.
Por último, existe o método possível, que comporta despesas mais reduzidas e que foi o método adoptado por 11 Estados-membros da União Europeia, incluindo o governo nacional.
Este método é um método de pesquisa anual, ou bianual, de sangue oculto nas fezes, completado com a colonoscopia, nos casos que são positivos. Não é o método ideal, nem desejável; será o método possível.
 
Mas não é o método que mais tranquiliza o médico?
 
José Manuel Romãozinho (Prof. na Faculdade de Medicina de Coimbra): De maneira nenhuma. Na minha perspectiva não.
Nós temos duas atitudes perante o diagnóstico do cancro colo-rectal. Se visarmos apenas a taxa de mortalidade, o objectivo menos ambicioso, então a pesquisa de sangue oculto das fezes, seguida pela colonoscopia - nos casos positivos -, será o método possível.
No entanto, se formos mais ambiciosos e se visarmos a prevenção; e quisermos reduzir a incidência de cancro colo-rectal no país, temos que recorrer aos métodos endoscópicos, porque são os únicos que, ao permitir a remoção atempada dos póliplos – que são os percussores do cancro -, permitem prevenir o cancro e evitam o sofrimento associado ao cancro.
 
O sofrimento mas também os custos económicos associados ao cancro; que muitas vezes parece que nos esquecemos…
 
José Manuel Romãozinho (Prof. na Faculdade de Medicina de Coimbra): Em Portugal, segundo dados de 2006, comporta um custo individual de 30 mil euros.
Queria referir no entanto que a colonoscopia total, de 10 em 10 anos, pelos custos que comporta (estima-se que se esse método fosse usado em Portugal, comportaria um custo anual entre 50 a 75 milhões de euros)  e o número de colonoscopias totais que teriam que ser feitas por ano no nosso país – cerca de 360 mil – levam-me a julgar que não temos nem recursos humanos nem técnicos para isso.
 
Mas temos meios para a colonoscopia esquerda, de 5 em 5 anos. É um exame quepermite prevenir o cancro, mas como foi o governo que optou e temos com certeza que ter em consideração custos económicos, optou-se então pelo método que exige recursos mínimos.
Mesmo assim, e tendo em conta o todo nacional - e se o teste for estendido ao todo nacional – estima-se um custo entre os 12 e os 15 milhões de euros.
 
De qualquer maneira é bem melhor termos algumas experiências restritas, do que não ter nada…
José Manuel Romãozinho (Prof. na Faculdade de Medicina de Coimbra): Diria que nem é o bom, nem o óptimo; é o suficiente.
 
Está de acordo com o que disse o seu colega?
João Pimentel (Prof. da Faculdade de Medicina de Coimbra): Estou. Nós quando discutimos este assunto, em reunião de grupo, os argumentos a favor e contra tinham que ser postos em cima da mesa, e foram-no.
 
Tínhamos por um lado, a possibilidade do rastreio ideal, através da colonoscopia total, de 10 em 10 anos, ou um rastreio possível, que é este. E fazer um rastreio ideal que seria impossível, pela saturação de meios e serviços no nosso país, optámos por este método que, pelo menos – esperamos que sim -, nos vai pelo menos reduzir a mortalidade.
Já reduzir a incidência (número de novos casos), aí já não sabemos bem… mas entre termos o ideal, ou não termos nada, pelo menos temos o possível.
Estes argumentos foram esgrimidos, discutidos e achámos esta solução de consenso.
 
Por outro lado, pensamos que se a própria população começar por uma pesquisa de sangue oculto nas fezes, aderirá mais do que se for sugerido fazer uma colonoscopia.
 
Em geral as pessoas têm medo de fazer a colonoscopia?
João Pimentel (Prof. na Faculdade de Medicina de Coimbra): Têm muitas vezes um receio infundado.
Não sou gastrenterologista nem endoscopista; sou cirurgião, mas os doentes passam por mim na fase de diagnóstico e no follow up (seguimento) pós-cirúrgico para realização deste tipo de exames. E até terem feito um primeiro exame há um certo receio infudado de que o exame possa provocar dores ou complicações.
Estou convencido que a população aderirá mais à pesquisa de sangue oculto nas fezes e depois, nos casos positivos, em que as pessoas já têm de facto o receio de ter alguma coisa, então aí já irão fazer a colonoscopia, no sentido de ver ou não se existe uma eventual lesão associada a essa pesquisa de sangue oculto nas fezes, que der positiva.
 
O problema é que todos sabemos que a pesquisa de sangue oculto nas fezes tem falsos-positivos. E também falsos-negativos. E os falsos-negativos é que são o grande problema, de se poder deixar escapar algum problema.
 
E é importante que as pessoas saibam isso, porque se estiverem perante um caso em que lhes foi dito que o exame é negativo, podem questionar o médico e dizer: “Mas eu sei que há casos de falsos negativos”.

 



publicado por servicodesaude às 21:47
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Cancro colo-rectal: Colonoscopia total ou esquerda - custos e benefícios

Foi dito aqui, tanto pelo Prof. José Manuel Romãozinho como pelo Dr. João Pimentel, que não haveria sequer capacidade técnica para fazer as colonoscopias.

Quando foi presidente da Sociedade, fez um extenso estudo que enviou ao Ministério da Saúde, preconizando o rastreio através da colonoscopia esquerda.
Não há de facto capacidade técnica para fazer esses exames no nosso país?
 
Nobre Leitão (director clínico do Hospital Lusíada): Obviamente que há. É falso dizer-se que não há.
Esta foi uma má opção, porque vai ter uma repercussão na mortalidade muito pequena e daqui a muitos anos. Era preferível o método endoscópico: tínhamos dados muito mais rápidos e com muito maior impacto na mortalidade.
 
Na faixa etária entre os 50 e os 70 anos de idade farão parte cerca de 2 milhões e 600 mil habitantes. Por dez anos dá cerca de 250 mil exames, se todos fizessem.
Neste momento na Alemanha Federal, com 30% a 40% de pessoas rastreadas – perto de 100 mil – são consideradas perfeitamente exequíveis, tendo em conta o impacto que terão para o próximo ano. No próximo ano terão menos 15 mil doentes
 
Menos 15 mil doentes de cancro colo-rectal?
Nobre Leitão (director clínico do Hospital Lusíada): Exactamente. E esta diferença paga o rastreio. E também está demonstrado, do ponto de vista económico, que o rastreio pelo método endoscópico é compensador ao fim de uns anos. Não só pelos custos directos que se poupa no tratamento dos doentes, como dos custos indirectos. E são muitos, como é o caso do absentismo, ausência do trabalho, reformas precoces, sem falar no resto; no sofrimento…
 
Só aqui, na nossa reportagem, vimos três reformas, uma delas aos 52 anos…
Nobre Leitão (director clínico do Hospital Lusíada): Ou seja, temos que entrar em linha de conta com esses casos. Se somarmos tudo isso – e os estudos estão feitos e publicados – o método endoscópico tem vantagens também do ponto de vista financeiro.
É um bom investimento para o Estado Americano, como disseram os conselheiros do presidente Clinton, quando este aprovou a medida. E a motivação foi esta , também no caso do governo alemão.
 
Quando estamos a falar do presidente Clinton é preciso dizer que aprovou a medida, de forma gratuita. Como se diz que nos E.U.A. não há nenhuma medida de protecção de saúde, as pessoas podem confundir e pensar que só se fazem colonoscopias aos ricos….
Nobre Leitão (director clínico do Hospital Lusíada): E o governo alemão também fez o mesmo.
Neste momento nos E.U.A. ainda não chegaram aos 40% da população rastreada e a baixa na taxa de incidência de cancro colo-rectal é extremamente significativa.
 
É curioso que tenha sido o próprio presidente Clinton a anunciar a medida, tive ocasião de ler.
Nobre Leitão (director clínico do Hospital Lusíada): É verdade. Mas é porque o impacto no número de doentes é muito rápido e muito significativo.
Na pesquisa de sangue oculto nas fezes, temos a experiência francesa, um dos países que mais investiu nesse método e os resultados foram muito maus. A aderência dos doentes que foram positivos neste exame, e que foram remetidos para fazer a colonoscopia, não chegou aos 70%.
 
Nós estamos a fazer este rastreio na região centro e depois vamos estender ao resto do país o que vai demorar mais não sei quantos anos. Para este ser implementado já demorou vários anos… e a região centro terá talvez um terço da população; ou seja, não vai ter impacto nenhum em termos nacionais.
Vai sim ter algum impacto daqui a 15 ou 18 anos e isso é muito tempo.
 
Vou fazer de engenheiro Sócrates: E onde é que íamos buscar dinheiro para fazer isso?
Nobre Leitão (director clínico do Hospital Lusíada): Este governo que não tem dinheiro para o cancro do cólon e do recto arranjou dinheiro para a prevenção do cancro do colo do útero.
É muito mais caro, se fizermos as contas, a vacinação para o cancro do colo do útero - cinco, dez, quinze, vinte vezes – que um ano de vida ganho com a realização da colonoscopia.
O argumento do dinheiro é complicado, porque para o colo do útero houve e para o cancro do cólon e recto não há.
 
Acha que é um argumento político, as medidas muitas vezes serem tomadas em função das populações mais jovens, ou de alguma tendência de voto?
Nobre Leitão (director clínico do Hospital Lusíada): Vejo as coisas de forma mais fria e de acordo com os dados da literatura e a opinião sobre essa matéria reservo-a para mim.
 
Há-de haver alguma razão…
Nobre Leitão (director clínico do Hospital Lusíada): Há-de haver alguma razão, mas porventura é de natureza emotiva, não é algo racional, porque não há racionalidade.
 
Devíamos perguntar, relativamente aos estudos feitos sobre custo/benefício, o que é que custa mais em termos de ano de vida salvo e também do acompanhamento dos doentes. (A vacina do cancro do cólo do útero também não dispensa o exame Papanicolau anual).
E dada a baixa incidência do cancro do cólo do útero, e a vacina só proteger contra duas estirpes do HPV, devíamos perguntar quanto é que custa a cada um de nós um ano de vida salvo.
E a esta pergunta achamos que temos primeiro direito a uma resposta, antes do Ministério da Saúde vir dizer que não tem dinheiro para fazer a prevenção do cancro do cólon e do recto.
 
Agora, se queremos prevenir, ou fazemos colonoscopia total ou colonoscopia esquerda.Se queremos fazer diagnóstico precoce com algum defeito, temos a pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Aqui há uma diferença: a pesquisa de sangue oculto nas fezes é realmente um método de diagnóstico precoce que não é muito bom, enquanto os métodos endoscópicos são métodos de prevenção, de evitar que a doença apareça.
(Por exemplo, falou da mamografia que é no cancro da mama o grande exame de diagnóstico precoce e tem alguma repercussão na sobrevivência tal como o exame de Papanicolau).
 
Nobre Leitão (director clínico do Hospital Lusíada): No cancro do cólon e do recto temos esta hipótese e devíamos apostar nisto. Há ainda outro aspecto que não me parece ter sido aqui bem adoptado: entre 20 a 25% dos cancros colo-rectais têm uma história familiar.
Nos casos de história familiar são casos em que é evidente que temos que fazer colonoscopia, porque a prevalência na família é muito maior. Mandar fazer a pesquisa de sangue oculto nas fezes a estas pessoas, penso que é um erro, medicamente.
E portanto o rastreio devia contemplar este critério. O rastreio devia ser uma coisa medicamente assistida.

Deve haver uma entrevista com o médico e este é que diz, em função do doente, se este vai fazer colonoscopia esquerda, ou total. A indicação para o exame varia em função da história pessoal.



publicado por servicodesaude às 20:40
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Cancro colo-rectal: Diagnóstico: colonoscopia e história familiar

 O Dr. Rui Cernadas tem a experiência, enquanto médico de família, de ser a quem o doente primeiro se apresenta.

Tem o hábito de recomendar aos seus doentes com mais de 50 anos, homens e mulheres, que façam o rastreio do cancro do cólon e do recto?
Rui Cernadas (médico de família): Queria primeiro esclarecer as pessoas que, por um lado, estamos a falar de técnicas de imagem – endoscopia e, por outro lado, em métodos de pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Quando falamos de métodos de rastreio ou de exames de uma forma geral, em medicina, falamos em especificidade e em sensibilidade.
E o que acontece de facto com a pesquisa de sangue oculto nas fezes é que este método tem especificidades e sensibilidade relativamente baixas, relativamente ao impacto que os meus colegas no início referiram que se pretendia ter na doença.
Nesta questão há sempre o argumento que nos escaparão os tais falsos-negativos ou falsos-positivos. E portanto, fazer um rastreio e passar a ideia para a opinião pública de que já está tudo feito e que já não há nenhum problema, é de facto um erro perigoso.
 
Rui Cernadas (médico de família): Perguntava-me qual era a minha conduta pessoal e ela é aquela que de alguma forma o Estado – através dos programas informáticos -, disponibilizou aos docentes de saúde e aos médicos de família.
O sistema já foi montado há seis anos. Ou seja, quando estou a assistir alguém na minha consulta tenho uma ferramenta que é um registo informático, que tem um painel que se chama “rastreio oncológico”, com o pedido da mamografia e da citologia vaginal, no caso das mulheres (para a detecção do cancro do colo do útero), e tem a pesquisa de sangue oculto nas fezes, já com a indicação para a a colonoscopia, se a pesquisa for positiva.
A diferença é que aqui, a pesquisa de sangue oculto nas fezes que posso recomendar aos meus doentes é feita em laboratórios convencionados com o Estado e não aquele método que vimos na reportagem, que nos permite fazer no próprio consultório, através de uma amostra que o doente nos traz de casa.
 
E se houver uma história familiar, o seu sistema informático já aponta para mandar fazer a colonoscopia esquerda, pelo menos?
Rui Cernadas (médico de família): Os sistemas informáticos são óptimos se forem servidos dos dados que necessitam, se forem bem “alimentados”…
Se a história de família estiver registada, obviamente que a ferramenta permite sugerir ao doente essa necessidade.
 
Isto entronca ainda com outra questão, que um dos intervenientes na reportagem referiu, que é a questão da “vergonha”. Existem muitos doentes que nos narram episódios de hemorragia de sangue, há meses ou anos, sem que nunca tenham procurado ajuda médica, apenas por um sentimento de vergonha, de se sentirem pouco à vontade de contar isto mesmo ao seu médico.
 

São ainda tabus existentes, para além das dificuldades que depois o próprio sistema comporta.



publicado por servicodesaude às 19:42
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Cancro colo-rectal: Colonoscopia – custos e listas de espera no SNS

Telefonema de Victor Santos, 65 anos, reformado bancário, de Lisboa

Victor Santos (65 anos): O que estão aí a falar aconteceu-me a mim e queria dar o incentivo a quem tem medo: devem ir ao médico e a tempo e horas. Não se pode deixar andar a situação, que torne depois impossível fazer alguma coisa.
Eu reparei ao olhar para a sanita que havia lá sangue. Fui ao médico e disse que queria fazer uma colonoscopia. E fiz. Já estava de tal maneira que tinha dois póliplos e tive logo que ser operado, porque tinha um cancro.
 
Portanto os poliplos já eram malignos?
Victor Santos (65 anos): Já, já eram malignos. Fui operado, depois fiz seis tratamentos de quimioterapia e tem corrido bem. E  amanhã vou fazer a colonoscopia, para ver como isto está a andar.
 
Se me permite, o senhor tem felizmente um bom sistema de saúde, que é o dos bancários e, portanto, provavelmente não teve tempos de espera entre umas coisas e as outras?
Victor Santos (65 anos): Sim, fui a uma consulta hospitalar queixar-me e depois a partir daí não levou muito tempo.
 
É realmente uma circunstância que muitos portugueses não se podem gabar. Mas ainda bem que o sistema de saúde dos bancários funciona, tanto quanto sei com grande eficácia…
 
Victor Santos (65 anos): Mas no meu caso não é a assistência bancária que me atende, é o meu banco que tem acordo com a CUF.
 
De qualquer forma tem um subsistema de saúde; não está no sistema geral. Tem filhos?
Victor Santos (65 anos): Tenho um filho com 40 anos, mas na minha família não há ninguém que tenha tido este tipo de problemas.
 
Mas agora, provavelmente o seu filho irá ter outro tipo de cuidados?
Tem 40 anos, depois de isto ter acontecido tomou as previdências necessárias para tratar da sua saúde.
 
Este doente tem um bom sistema de saúde. Agora vamos supor que tem outro doente que, por razões familiares, faz um teste de sangue oculto nas fezes e dá positivo, e o senhor tem necessidade de fazer uma colonoscopia.
Quais são as possibilidades que tem, através do Sistema Nacional de Saúde, de obter uma resposta rápida para esse doente?
 
Rui Cernadas (médico de família): Excelente pergunta, vou explicar. Em Portugal devemos ter mais ou menos cerca de 400 gastrenterologistas a funcionar operacionalmente, portanto provavelmente a resposta não será talvez aquela que gostaríamos.
Mesmo do ponto de vista terapêutico, e trabalho na área do grande Porto, tenho dificuldade em pedir uma colonoscopia em menos de três, quatro, cinco semanas.
E é legítimo que os doentes não queiram realizar um exame complementar de diagnóstico como é a colonoscopia, pela ansiedade. E que a queiram fazer sob anestesia, que hoje começa a ser mais frequente. Ora isto implica não só outro tipo de custos mas também outra duração no que toca à realização dos exames e às condições em que são feitos.
 
Portanto, Isto quer dizer que o tempo de espera é diferente. Não tenho qualquer hesitação em dizer que hoje espero muito mais por uma colonoscopia (e não estou a falar na perspectiva do rastreio, estou a falar na perspectiva da terapêutica, dos casos diários), cerca do dobro do tempo, que estava a esperar há dois ou três anos atrás.
 
E porque é que não se faz como no caso das cirurgias, em que o Estado convenciona algumas especialidades cirúrgicas em que os médicos possam ser retribuídos extra-horário, para diminuir as listas de espera?
Pporque é que não se pensa o mesmo para as colonoscopias, que podem salvar vidas?
E também dinheiro?
 
Rui Cernadas (médico de família): Os métodos endoscópicos estão convencionados com entidades privadas, não estão é nas instituições do SNS (do próprio Estado) a merecer um programa que preveja um maior número de realizações. Isto é que é complicado.
Agora o Estado possui, para além da sua capacidade de resposta, acordos com entidades privadas para a realização destes exames.
 
Mas há muitas entidades privadas interessadas?
José Manuel Romãozinho (Prof. na Faculdade de Medicina de Coimbra): Posso-lhe dizer que neste momento existe um sub-financiamento da parte do Estado dos actos endoscópicos. O Centro de Estudos Aplicados da Universidade Católica Portuguesa desenvolveu um estudo sobre a avaliação dos actos endoscópicos, dirigida pelo Dr. Miguel Gouveia.
Chegou à conclusão que o custo unitário das endoscopias, reportado a 2007, excede em 40% aquilo que o Estado paga pelo mesmo exame, no ano de 2009.
Estes dados foram fornecidos a partir de uma unidade pública, o IPO de Coimbra.
 
Quanto é que custa uma colonoscopia num centro privado?
José Manuel Romãozinho (Prof. na Faculdade de Medicina de Coimbra): É muito variável. Mas nos hospitais públicos o preço real excede em mais de 40% aquilo que o Estado paga para fazer o exame.
Este subfinanciamento dos actos endoscópicos, sobretudo nos hospitais públicos faz com que não seja atractivo para os gestores desses hospitais, contratarem colegas para fazer os exames; porque estão a perder dinheiro! E isso poderá justificar as longas e anti-éticas listas de espera para fazer estes exames.


publicado por servicodesaude às 18:52
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Cancro colo-rectal: Colonoscopia sob anestesia geral - SNS e privado

Telefonema Antónia Fernandes, 57 anos, de Lisboa

Sou uma doente cardíaca de alto risco, tenho divertículos e mandaram-me fazer vários exames, entre eles a colonoscopia.
É um exame muito doloroso. E sei de pessoas que pagaram 400 euros para fazer a colonoscopia com anestesia geral. Gostava de saber porque é que esta não é logo prescrita juntamente com o exame, já que muitas vezes as pessoas não o vão fazer porque têm medo?
 
É também uma questão económica?
Rui Cernadas (médico de família): É uma questão económica, mas também é uma questão de natureza pessoal. A anestesia também envolve algum risco para o paciente.
 
Mas pergunta ao paciente, se quer ou não a anestesia?
Rui Cernadas (médico de família): Se tiver a exercer medicina privada pergunto se quer ou não. Em termos de Estado, do SNS, posso dizer-lhe que vá fazer a colonoscopia mas não posso solicitá-la com anestesia.


publicado por servicodesaude às 17:10
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Cancro colo-rectal: Testemunho Victor Espadinha (actor)

Victor Espadinha, o conhecido actor, também teve este problema, mas felizmente está aqui, de boa saúde, com tudo controlado. Como é que foi o seu caso?

Victor Espadinha (actor): Eu comecei por ter umas cólicas. Nunca tinha feito o exame ao cólon – a colonoscopia.
Mas comecei com as cólicas, estive 10 ou 15 dias sem defecar, até que uma noite comecei a ter cólicas insuportáveis. Fui ao Hospital São Francisco Xavier e aí fizeram-me um TAC (tomografia axial computorizada), um Raio X e puseram-me uns tubos no nariz. E fiquei à espera. Depois veio um médico que me disse que não tinha nada. E até me lembro da frase: “Eu não vejo nada”, disse ele.
 
Acontece que na mesma noite as cólicas pioraram ainda mais. Então perdi o amor a 500 euros e fui à CUF. O Dr. Martins Alves foi o primeiro dos médicos que me salvaram, a quem agradeço publicamente. É gastrenterologista, olhou para os mesmos exames que o outro médico tinha visto – o mesmo TAC e raio X – e disse: “Você tem um tumor maligno; tem que ser operado ainda hoje.
Não sei como é que um dos médicos diz que não tenho nada e o outro diz que tenho que ser operado naquela noite; é uma coisa que me faz muita confusão…
 
Victor Espadinha (actor): Fui operado pelo cirurgião Rui Esteves, do Hospital de Santa Maria, outro dos médicos que me salvaram.
Naquela noite tirou-me mais um TAC e disse-me: “nós vamos tirar isso e não vai ficar com o “saco” e explicou-me que iria juntar uma parte do intestino à outra.
Foi uma operação de sete horas e no dia seguinte acordei na sala de recobro. Disse-me 
que tinha sorte porque os gânglios e tudo à volta estva “negativo”. Portanto, se calhar nem iria precisar de quimioterapia.
 
São palavras que os médicos nos dizem e que nunca vamos esquecer para o resto da vida. E depois disse-me que se ia aconselhar com a oncologista, a Dra. Conceição Lourenço, do Hospital de Santa Maria, a quem também agradeço. Ela achou que seria melhor fazer seis meses de quimioterapia, de prevenção.
Actualmente é a ela que vou para fazer a “revisão”. É a médica que hoje me segue, que me vê as análises e me prescreve as TAC.
Quando ela me diz: “Você está fino!”; é uma grande satisfação. Quem houve dizer “Você tem um cancro”, até recuperar psicologicamente, não é fácil…
 
Na altura, quando tudo isto aconteceu já tinha mais de 50 anos, podia ter feito este exame, a colonoscopia?
Victor Espadinha (actor): Tinha, tinha 68 anos.
 
Não lhe ocorreu fazer o exame e também não lhe foi sugerido?
Victor Espadinha (actor): Não, já tinha sido sugerido… Mas acho que nós, homens, preocupamo-nos mais com o PSA (exame à próstata). Conheço por exemplo amigos que já fizeram operação à próstata e sabia que aquilo chateia.


publicado por servicodesaude às 16:18
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Cancro colo-rectal: Colonoscopia – Vergonha de um diagnóstico?

Na altura, quando tudo isto aconteceu já tinha mais de 50 anos, para ter feito este exame, a colonoscopia?

Victor Espadinha (actor): Tinha, tinha 68 anos.
 
Não lhe ocorreu fazer o exame e também não lhe foi sugerido?
Victor Espadinha (actor): Não, já tinha sido sugerido… Mas acho que nós, homens, preocupamo-nos mais com o PSA (exame à próstata). Conheço por exemplo amigos que já fizeram operação à próstata e sabia que aquilo chateia.
 
É sempre a tal vergonha?
Rui Cernadas (médico de família): Neste caso manifestamente não é. Acho que há por um lado uma certa vergonha e, por outro, um certo receio da dor. E de expor a sua queixa ao médico. Muitas vezes a própria família desconhece o problema mesmo dentro de casa.
E isto é valido para o cancro do cólon e do recto, como é válido para o cancro da mama. Ainda nos deparamos hoje com mulheres de uma certa idade que nunca nos procuraram.
 
São pessoas que estão em negação, até ser tarde demais, não é?
Rui Cernadas (médico de família): Claro que sim.


publicado por servicodesaude às 15:26
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Cancro colo-rectal: Sintomas, História Familiar e Diagnóstico

Telefonema de José Grave, 68 anos, reformado, do Barreiro

A minha mãe morreu com 70 anos, de um tumor maligno situado no cego. Tenho conhecimento dos sintomas que ela tinha e há cerca de sete ou oito anos queixei-me à médica de família de que tinha uns sintomas que não achava normais.
A médica mandou-me fazer uma colonoscopia no Hospital dos Capuchos. Nessa altura tinha um pólipo e retiraram-no.
Passados três a quatro anos, a médica de família perguntou-me se os sintomas tinham passado e eu disse que não, que continuava com os mesmos sintomas: muitos gases e, de manhã, tenho sempre que ir à casa de banho e parece que há qualquer coisa a entupir…
 
Passados quatro anos a médica de família mandou-me fazer, pela segunda vez, nova colonoscopia.
Fui ao Hospital do Barreiro, mas lá a médica nem me viu. Escreveu apenas uma carta, que trouxe ao Centro de Saúde. A médica de família leu a carta e disse-me: Não querem fazer-lhe o exame mas agora vai marcar novo exame. E assim foi; passado um mês recebo uma carta para ir novamente ao hospital, à consulta da tal médica.
 
A primeira pergunta que me fez foi: "Do que é que se queixa?" Eu disse ter conhecimento de que este cancro é a primeira causa de morte em Portugal – o do cólon -, e que andam a fazer rastreios em todo o país. Para além disso acrescentei que tinha uma mãe que tinha tido cancro nos intestinos. Contei a história pormenorizadamente.
 
E contou que já tinha tirado um pólipo?
José Grave (68 anos): Sim, claro, até porque isso vinha escrito no relatório da médica de família.
Perguntou-me se deitava sangue pelas fezes e respondi que realmente às vezes quando ia limpar, via um pouco de sangue no papel higiénico mas como tenho um pouco de hemorroidal, às vezes penso que é disso.
 
Perguntou-me o que fazia e respondi que estava reformado. E ela diz-me: o senhor devia andar era a trabalhar. Respondi que me reformei aos 60 anos por invalidez.
 
A médica disse-me: “pois agora vai apanhar com a sonda”. E não me receitou nada para limpar os intestinos. Ela deve saber que há um líquido que se usa depois de fazer a colonoscopia...
Disse-me para por clisteres. Fui fazer o exame e colocaram-me a sonda ao lado do recto e a fazer força. Depois, disse-me para ser eu a por e acabou por não me fazer uma colonoscopia. E, como os intestinos estavam sujos, acabou no fundo por não fazer nada.
 Ou seja, não tive resultados nenhuns dos exames.
 
Em privado, a maior parte dos sítios estão a levar entre 50 e 60 contos (entre 250 e 300 euros). Eu paguei 50 contos para a minha mulher ir fazer uma a Lisboa, porque foi com anestesia total. E depois do exame tive que estar com ela duas ou três horas à espera porque ela não se conseguia levantar dali.
 
Disse à minha médica de família que não ia gastar mais 60 contos para fazer uma colonoscopia. Até disponho desse valor mas acho que é imoral e indecente que eu, que descontei durante 40 anos, tenha que pagar esse valor.
Fiz uma reclamação ao director do hospital.
 
É sempre um direito que lhe assiste. Infelizmente não será a única.


publicado por servicodesaude às 14:28
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Cancro colo-rectal: Associação Portuguesa dos Ostomizados

Além de ser doente, representa a Associação Portuguesa dos Ostomizados, que são os doentes que ficam com o tal “saquinho” para defecar, já que muitas vezes não pode ser adoptada outra solução.

O senhor António Cabral, hoje com 70 anos, tem uma história que começa aos 44 anos com uma anemia, não é?
 
António da Silva Cabral (presidente da Associação Portuguesa dos Ostomizados):
A primeira coisa que me mandaram fazer foi a pesquisa de sangue oculto nas fezes, porque apareceu-me uma anemia forte e muita fraqueza.
Foi grave porque estava no princípio do cólon ascendente, a seguir ao intestino delgado e foi-me tirado todo o cólon. Mandaram-me repetir o exame, fizeram-me um clister opaco e depois o médico disse que tinha que ser operado imediatamente.
Mandaram-me fazer todos os exames já referidos, com excepção do clister opaco que depois levaria à colonoscoipia.
 
Foi descoberto uma polipose familiar (João Pimentel (Prof. da Faculdade de Medicina de Coimbra): que se traduz pela existência de um número acentuado de pólipos que vai de uma centena a milhares de pólipos. Tem um traço familiar porque é uma doença que se transmite por um traço autossómico dominante e daí o facto de ser chamada de polipose adenomatosa familiar.
 
Apesar da sua mãe ter morrido muito cedo, aos 38 anos, ninguém relacionou uma coisa com a outra, pois não?
António da Silva Cabral (presidente da Associação Portuguesa dos Ostomizados): Não. E embora a tecnologia então utilizada já fosse o inicio do que é hoje, perfurou o intestino e foram descobrir um cancro no fígado.
Tive três filhos e a mais velha, faleceu com nove anos, também de doença oncológica, mas no cerebelo, e não se fez nenhuma ligação.
 
Eles evitam tirar o ânus e o recto, portanto fizeram-me uma colostomia subtotal, ou seja, tiraram-me o cólon todo. Mas sabiam que tinha pólipos no recto, portanto foi com a condição de ser seguido muito de perto para tirar os tais pólipos. (Os pólipos tiram-se por electrocussão).
 
Aos 48 anos, quatro anos depois de me tirarem o cólon e de me terem tirado 43 pólipos do recto – que queriam poupar na primeira intervenção -, vieram a descobrir que tinha um adenocarcinoma já muito perto do ânus, e aí tive que tirar tudo.
 
Mas disseram-me: esta doença não é sua, é de origem familiar, o que me obrigou a ir descobrir na família toda alguma ligação. A minha filha morreu no Hospital de Santa Maria e a minha mãe no IPO. Aí já vieram pedir todos os documentos possíveis já se admitia que eu tinha a polipose e a minha família também.
 
Os casos assim, são raros?
João Pimentel (Prof. da Faculdade de Medicina de Coimbra): Esta cirurgia foi há mais de 30 anos. Hoje, este tipo de cirurgia em que se remove todo o cólon, todo o recto e todo o ânus, para se tratar a polipose familiar, é rara.
Hoje o que se faz é uma colectomia subtotal, fazendo a tal junção com o recto, ou então fazendo a remoção de todo o cólon, todo o recto, mas preservando o ânus, construindo-se um neo-recto (com uma bolsa do intestino delgado), que permite que o doente continue a fazer as suas dejecções através do ânus passados uns meses.
O número de dejecções aumenta consideravelmente mas dá uma qualidade de vida considerável.
 
Este caso levanta ainda outras questões: a diminuição da mortalidade pelo cancro colo-rectal assenta no rastreio e diagnóstico precoce do cancro, mas também da melhoria dos tratamentos. E essa melhoria dos tratamentos passa, não só pela melhoria do gesto cirúrgico mas também pelos tratamentos adjuvantes: quimioterapia e radioterapia.
 
Por outro lado, hoje os exames de imagiologia têm um cuidado enorme com o diagnóstico e o estadiamento da doença e permitem-nos definir o tipo de cirurgia e a necessidade ou não de terapêutica adjuvantes, como a quimioterapia e a radioterapia pré-operatórias.
 
Devia de ser uma política estatal, nacional, que os doentes com cancro no recto fossem tratados em unidades diferenciadas e tratados por cirurgiões com especial dedicação e com diferenciação para este tipo de cirurgia.


publicado por servicodesaude às 13:37
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Cancro colo-rectal: Cirurgia total ou parcial - cólon, recto e ânus

João Pimentel (Prof. da Faculdade de Medicina de Coimbra): Quando oiço dizer que junto ao ânus quase sempre obriga a uma coloestemia, isso não é assim.

Tem que ser uma política estatal, nacional que os doentes com cancro no recto sejam tratados em unidades diferenciadas e que sejam tratados por cirurgiões com especial dedicação, diferenciação para este tipo de cirurgia. 
Em Portugal faz-se um pouco por todo o lado, mas em particular os problemas do recto baixo não deviam ser operados em todo o lado, pois não? Exigem centros de excelência e profissionais com uma grande prática?
Sim, é verdade.
 
Mas não é isso que acontece?
João Pimentel (Prof. da Faculdade de Medicina de Coimbra): Infelizmente não. Debatemo-nos há muitos anos para que isso seja assim e que existam centros de diferenciação, nomeadamente para fazer cirurgia rectal e tratar o terço médio; o tal recto baixo.
 
Só esses centros, com essa diferenciação, é que permitem que os doentes sejam tratados com qualidade, tenham uma maior taxa de recorrência e de sobrevida, e tenham no fundo uma maior musculatura do ânus, que impeça que estes fiquem, muitas vezes, com uma ostomia.
Desde que as lesões não sejam localmente avançadas, mas que necessitem de cirurgia, existem hoje técnicas que permitem conservar essa musculatura anal, que permitem que o doente continue a defecar como até aqui.
 
É obrigatório importar os métodos cirúrgicos que hoje estão divulgados por toda a Europa e que países como a Noruega, a Suécia, a Dinamarca, a Holanda e, mais recentemente, os nossos vizinhos espanhóis estandartizaram.
 
E o que aconteceu nesses países escandinavos, que tinham maus resultados…
Os resultados dos países escandinavos eram piores que os nossos em termos globais e melhoraram extraordinariamente com a implantação de protocolos que têm que ser seguidos: técnicos, cirúrgicos e até de avaliação pré-operatória.
 
Nobre Leitão (director clínico do Hospital Lusíada): Sobretudo relativamente ao recto isto é essencial. E já devia ter sido tomada uma atitude. É muita irresponsabilidade não a tomar, porque há pessoas que são verdadeiramente penalizadas, na qualidade e quantidade de vida.
Temos centros suficientes e pessoas suficientemente capazes para fazer
esta abordagem multidisciplinar. Temos tudo, mas infelizmente vemos pessoas a fazer “rectos” um pouco por todo o lado.
 
E porquê?
Porque falta autoridade. Há tanto tempo que falo nisto, mesmo com altos responsáveis. Não é uma questão de clubismo; é talvez incapacidade de decidir, talvez falta de cultura, talvez falta de know how.
 
Este problema do presidente da Associação dos Ostomizados é uma doença hereditária rara, mas de qualquer forma é responsável por cerca de um por cento de todos os cancros colo-rectais. É uma doença complexa mas que entre 70% a 80% dos casos permite a identificação do gene e pode-se assim fazer o despiste familiar da doença.
 
Temos consultas de avaliação de risco, onde avaliamos este tipo de doenças hereditárias e há de facto uma pequena percentagem do cancro do colo e do recto que são hereditariamente determinados. E devem ser avaliados nestas consultas para se poder falar adequadamente com as pessoas, para desenvolver os métodos genéticos adequados e para se poder fazer o diagnóstico mais precocemente.


publicado por servicodesaude às 12:54
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Cancro colo-rectal: Europacolon: rastreio em massa e prevenção alimentar

O engenheiro Victor Neves, da Europacolon, não é doente. Tem-se limitado a ajudar e a acompanhar pessoas que estão em situações oncológicas complicadas no IPO do Porto.

O que tem a dizer sobre esta necessidade das pessoas receberem tratamentos cada vez mais diferenciados, para sofrerem menos naquilo que já por si é um processo tão doloroso…
Victor Neves (presidente da Europacolon): É muito importante estarmos aqui hoje a falar deste assunto, tão pouco abordado e tão doloroso.
Fizémos uma sondagem à população em 2007 e mais de 50% das pessoas não sabem sequer o que é que estas duas palavras querem dizer e, portanto, uma das tarefas essenciais que a Europacolon definiu foi a informação, a educação e a sensibilização da população para este tipo de patologia e, sobretudo, para a sintomatologia que está implícita e que pode ajudar a salvar muitas pessoas.
 
Os especialistas saberão qual o método de rastreio mais indicado. A Europacolon, que já está em mais de 12 países da Europa, considera que, em vez de não se fazer exame absolutamente nenhum, então que se faça a pesquisa de sangue oculto nas fezes. E que se tome uma atitude em termos de rastreio de massa. E vamos esperar que aquilo que está a acontecer na região de Coimbra se possa estender rapidamente a todo o país.
 
A Europacolon vai também fazer um esforço muito grande para que o paciente seja o centro das decisões: melhorar a comunicação dos pacientes com os funcionários de saúde, diminuir o tempo de diagnóstico dos pacientes (que quando o têm ficam numa angústia terrível) e impedir que a mortalidade cresça.
E, por outro lado, falar cada vez mais da prevenção.Todos nós portugueses, mesmo sem rastreio, temos uma grande responsabilidade civil na prevenção alimentar. Ela é o motor que vai gerar este tipo de doenças, em mais de 90% dos casos.


publicado por servicodesaude às 11:02
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Cancro colo-rectal: Ficha Técnica

Autoria, coordenação e apresentação

Maria Elisa Domingues
 
Convidados
João Pimentel
José Manuel Romãozinho
Rui Cernadas
Nobre Leitão
 
Reportagem
Buenos Aires Filmes
 
Produção
Miguel Braga
 
Pesquisa
Alexandra Figueiredo
Miguel Braga
 
Jornalistas
Miguel Braga
Catarina Fernandes
Raquel Amaral
 
Imagem
Gonçalo Roquette
 
Edição
Teresa Mota
 
Pós-produção vídeo
Sara Nolasco
 
Pós-produção Audio
Miguel Van Kellen
 
Gestão e edição de conteúdos Internet
(Portal SAPO)
Natacha Gonzaga Borges
 
Atendimento telefónico
António Soares
Inês Fonseca
Margarida Castanho
Rui Domingues
 
Câmaras
Carlos Duarte
Rogério Santos
Paulo Alexandre
Ângelo Assis
Fernando Andrade
 
Mistura de Imagem
João trindade
 
Controlo de Imagem
Rui Tinoco
 
Som
João Delgado
Luís Cardoso
 
Iluminação
Luís Silvestre
 
Electricista
Nuno Dias
 
Técnicos de Electrónica
José Borges
Rui Loureiro
 
Assistentes de Operações
Jaime Silva
Luís Simões
José Machado
Pedro Gonçalves
 
Caracterização
Fátima Tristão
Ana Filipa
 
Assistente de guarda-roupa
Paula Silva
 
Assistentes de Artes Visuais
Bruno Silva
Eurico Lourenço
Joaquim Saraiva
Luís Marques
 
Registo Magnético
Bruno Albuquerque
 
Gerador de Caracteres
Sílvia Santos
 
Teleponto
Maria José Branco
 
Genérico e Grafismos
Nicolau Tudela
Teresa Martins
 
Música genérico
Ari de Carvalho
 
Assistente de Realização
Filipe Vasconcelos
 
Anotadora
Paula Dttaben
 
Chefe Técnico de Produção
Victor Escarigo
 
Criação cenográfica
Gil Ferreira
 
Execução cenográfica
Isabel Rodrigues
 
Produção
Paula Paiva
 
Realização
Jorge Rodrigues


publicado por servicodesaude às 10:09
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